Bốn chỗ hồ sơ hay ghi sai — và chỗ nào nguy hiểm nhất

Số hoá không làm hồ sơ đúng hơn, nó chỉ làm cái sai lan nhanh hơn. Bốn chỗ dưới đây là chỗ hay sai nhất, và một trong bốn có thể gây hại ngay lần khám sau.

Chỗ ghi sai nào nguy hiểm nhất

• Phần dị ứng thuốc
• Ghi thiếu một thuốc mình từng dị ứng nghĩa là lần sau có thể bị kê lại thuốc đó
• Đây là chỗ sai duy nhất có thể gây hại ngay trong lần khám kế tiếp
• Nên nó là chỗ phải kiểm trước cả những chỗ khác
• Mục thứ ba là lý do

Mục cuối là kết luận thực hành, và nó là việc nên làm trong lần khám tới.

Bốn chỗ hay sai là những chỗ nào

• Dị ứng thuốc và nhóm máu
• Thông tin định danh như tên và ngày sinh
• Và phần tiền sử bệnh
• Ba chỗ đầu sai vì nhập liệu; chỗ thứ tư sai vì người bệnh kể thiếu hoặc kể không rõ
• Mục cuối là điểm khác biệt quan trọng

Mục cuối cho thấy hai loại sai có hai cách chữa khác nhau, và trộn chúng lại thì không sửa được.

Tôi tự kiểm được không

• Được với ba chỗ đầu: xin xem hoặc xin bản sao rồi đọc từng dòng
• Phần tiền sử thì tự rà lại trong đầu trước khi khám
• Và nói bổ sung nếu thấy thiếu
• Đọc từng dòng nghe lâu nhưng thực tế chỉ mất mấy phút
• Mục đầu là cách làm

Mục cuối là điều nên biết, vì nghĩ nó lâu là lý do người ta không làm.

Phát hiện sai thì đính chính ở đâu

• Nói với bác sĩ đang khám để họ sửa trong hồ sơ
• Và hỏi bộ phận hành chính hoặc phòng kế hoạch tổng hợp về thủ tục đính chính chính thức
• Đừng chờ tới lần khám sau
• Sai trong hồ sơ số thì mỗi lần khám nó lại được dùng lại
• Mục thứ hai là chỗ hỏi đúng

Mục cuối là lý do phải nhanh, và nó là điểm khác của hồ sơ số so với giấy.

Về phần dị ứng thuốc — kiểm thế nào

• Xem trong hồ sơ có đúng đủ những thuốc mình từng phản ứng không
• Ghi rõ tên thuốc và phản ứng đã xảy ra, không ghi chung là dị ứng kháng sinh
• Nếu chỉ nhớ mờ mờ thì nói đúng như mình nhớ, đừng bỏ qua
• Bác sĩ cần biết cả phần chưa chắc, vì họ có cách xử lý cho phần chưa chắc
• Mục thứ hai là điểm khác biệt quan trọng

Mục cuối là lý do đừng tự lọc, và tự lọc thông tin là thứ hay làm hại nhất ở đây.

Về phần nhóm máu

• Nhóm máu ghi trong hồ sơ nên khớp với kết quả xét nghiệm, không phải do mình nhớ
• Nếu mình chỉ nhớ theo lời kể thì nói rõ là chưa xét nghiệm
• Đừng để hồ sơ ghi một nhóm máu mà mình không có giấy nào chứng minh
• Khi cần truyền máu thì cơ sở vẫn xét nghiệm lại, nhưng hồ sơ sai vẫn là hồ sơ sai
• Mục thứ ba là quy tắc

Mục cuối là điều nên biết, và nó vừa trấn an vừa không bỏ qua chuyện sửa hồ sơ.

Về phần tên và ngày sinh

• Sai một chữ trong tên hoặc lệch ngày sinh làm hồ sơ không nối được với hồ sơ cũ
• Hệ quả là hai hồ sơ của một người, mỗi bên một nửa thông tin
• Đây là kiểu sai âm thầm nhất, vì không ai thấy gì bất thường
• Kiểm bằng cách so giấy tờ định danh với tờ đầu của hồ sơ
• Mục thứ hai là hệ quả thật

Mục thứ ba là lý do nó đáng nói riêng, và nó phá đúng cái lợi ích chính của số hoá.

Về phần tiền sử — sai kiểu khác

• Phần này thường không sai do nhập mà do kể thiếu
• Hay thiếu nhất: thuốc đang dùng, thực phẩm bổ sung, phẫu thuật cũ, và bệnh trong gia đình
• Kể thiếu một lần thì nó nằm trong hồ sơ nhiều năm
• Nên chuẩn bị trước khi khám có giá trị hơn là nhớ tại chỗ
• Mục thứ hai là danh sách nên rà

Mục thứ ba là lý do, và nó cho thấy một phút chuẩn bị đổi được nhiều năm hồ sơ đúng.

Về việc đọc hồ sơ mà không hiểu chữ chuyên môn

• Không cần hiểu hết để kiểm được bốn chỗ trên
• Bốn chỗ đó đều là thông tin thường, không phải chữ chuyên môn
• Phần chẩn đoán và điều trị thì hỏi bác sĩ giải thích, đó là quyền của mình
• Đừng vì thấy khó đọc mà bỏ luôn việc kiểm
• Mục thứ hai là điều đáng nói

Mục cuối là chỗ nhiều người dừng lại, và dừng ở đó là mất phần dễ nhất.

Về việc sai do chính mình đưa thông tin

• Có lúc mình khai nhanh cho xong, hoặc khai theo lời người nhà nói hộ
• Phần đó vào hồ sơ và về sau thành căn cứ điều trị
• Nên nói không chắc khi không chắc, thay vì đoán cho có
• Bác sĩ xử lý được phần không chắc, không xử lý được phần sai mà tưởng đúng
• Mục thứ ba là quy tắc gọn

Mục cuối là lý do, và nó là câu đáng nhớ nhất của bài này.

Về việc kiểm định kỳ thay vì kiểm một lần

• Hồ sơ dày thêm sau mỗi lần khám, nên chỗ sai mới cũng xuất hiện thêm
• Rà lại bốn chỗ đó mỗi lần khám định kỳ
• Mất hai phút và đó là hai phút đáng nhất trong buổi khám
• Nhất là sau lần nằm viện, vì lần đó hồ sơ vào rất nhiều dữ liệu
• Mục thứ hai là nhịp nên giữ

Mục cuối là mốc quan trọng nhất, và nó là lúc sai sót dễ lọt vào nhất.

Ba câu trước mỗi thao tác số

• Dữ liệu này ai xem được — chỉ bác sĩ điều trị, hay cả nơi khác
• Nó có bản giấy dự phòng không, và bản đó ở đâu
• Nếu ghi sai thì đính chính ở đâu, hỏi ai
• Bài này nằm trọn trong câu thứ ba, và đó là câu ít ai hỏi nhất
• Câu đầu cũng đáng nhớ ở đây: sai càng lan xa thì càng nhiều nơi phải sửa

Hai mục cuối là lý do câu thứ ba nên hỏi ngay từ lần khám đầu, không chờ tới khi phát hiện sai.

Giữ một bản mình cầm được

• Xin bản sao phần dị ứng thuốc và giữ nó trong điện thoại
• Kèm ảnh giấy xét nghiệm nhóm máu nếu đã có
• Hai thứ đó là phần đáng cầm nhất trong cả hồ sơ
• Vì đó là phần cần tới trong tình huống mình không nói được
• Mục thứ ba là lý do chọn đúng hai thứ đó

Mục cuối là lý do sâu hơn, và nó biến việc này từ tiện lợi thành an toàn.

Đừng để lâu

• Phát hiện hồ sơ ghi thiếu hoặc ghi sai dị ứng thuốc — sửa trong lần khám này
• Hồ sơ ghi sai tên hoặc ngày sinh — đính chính trước khi khám tiếp
• Nhớ ra một thuốc hay một lần phẫu thuật chưa từng kể — nói ngay, đừng chờ hỏi
• Có dấu hiệu nặng — đau ngực, khó thở, yếu một bên người, chảy máu không ngừng — thì đi khám trực tiếp hoặc gọi cấp cứu, không xử lý qua ứng dụng
• Không rõ mình có thuộc trường hợp nào ở trên — thì hỏi

Dòng thứ ba là việc tự mình làm được ngay, và nó không cần thủ tục gì cả.

Câu hỏi thường gặp